Частное медицинское страхование

PMI (локальный полис частного медицинского страхования) vs IPMI (международный полис) vs государственная система здравоохранения. В чем разница на практике и почему это важно.

Частная медицина стала для многих привычным элементом инфраструктуры жизни: она экономит время, дает доступ к частным специалистам и повышает уровень сервиса. Но именно здесь чаще всего возникает разрыв между ожиданиями и реальностью: полис куплен, месячный платеж оплачивается вовремя, а в момент, когда решение нужно быстро, выясняется, что страхование работает иначе, чем представлялось.

Именно эти вопросы мы обсудили в разговоре с Кириллом Альбой, директором британского страхового брокера Albatross Healthcare, специализирующегося на полисах частного медицинского страхования для клиентов с глобальным образом жизни, а также тех, кто просто ищет комфорта при пользовании частной медициной.

Из интервью вы узнаете:

·       как выбрать полис в зависимости от образа жизни и резиденций;

·       можно ли оформить страхование, если заболевания уже есть;

·       чем различаются локальные (PMI) и международные (IPMI) полисы;

·       какие ошибки чаще всего совершают клиенты;

·       почему брокер не берет денег с клиентов.
 

Вопрос: Почему тема медицинского страхования важна?

Кирилл: У многих людей стоимость лечения обычно не является главным риском (хотя порой она легко может перевалить отметку и в £100,000, и в £200,000). Главный риск - это потеря времени, управляемости и предсказуемости в ситуации, где ставка выше денег: здоровье, семья, возможность продолжать жить и работать без сбоев. Поэтому, когда человек начинает задумываться о такого рода страховании, вопросы, которыми стоит озадачиться, должны быть не “сколько стоит полис”, а “какую именно проблему он будет решать”:

·       ускоряет ли доступ к диагностике и лечению?

·       дает ли выбор врачей и клиник?

·       позволяет ли лечиться в нужной стране?

·       как устроены согласования и оплаты?

·       а нужна ли мне психиатрия или private maternity?

·       что будет в нестандартном сценарии (командировки, несколько резиденций, сложная семейная структура, визовые требования в разных уголках мира)?

И уже ответив на эти вопросы, стоит двигаться дальше.

Государственная и частная медицина: как это устроено в Великобритании и других странах

Вопрос: А в чем основное отличие частной медицины от государственной? Можете привести пример, как это работает в Великобритании и за ее пределами?

Кирилл: Государственная система здравоохранения в Англии называется NHS. И ее принципы на самом деле не сильно отличаются от принципов в любой другой европейской стране, где доступ определяется клинической срочностью и протоколами. Будучи бесплатной для большей части населения страны, зачастую скорость и качество предоставляемых услуг страдают, и нередки случаи, когда время ожидания планового лечения составляет больше года, а нормой в NHS, например, является ожидание в 18 недель!

Частный сектор, хоть и сильно связан с NHS (и ее эквивалентами в Европе), но все-таки отдельная инфраструктура (семейные врачи, специалисты, диагностика, частные госпитали), где в большинстве случаев вы покупаете скорость, комфорт и организацию пути пациента, а также доступ к лекарствам, которые из-за высокой стоимости государственная машина здравоохранения зачастую выписать не может. Взять хотя бы тот же Герцептин (лекарство, которое используют при раке груди). Курс этого лекарства в среднем стоит около £2,000-£4,000 в месяц, и получить его через госмедицину хоть и теоретически возможно, но в реальности должны “сойтись звезды” (и то, в малых дозах), чтобы его прописали. Тогда как в частной медицине его выписывают практически во всех случаях.

Но есть большое НО. Ключевой момент со страхованием заключается вот в чем: полис - это не “подписка на абсолютно любое лечение по желанию”. И местные, и международные полисы в большинстве своем не оплатят вопросы emergency, и хотим мы этого или нет, но с вопросами неотложной помощи обратиться мы можем только в госучреждения. И тут проблема не в нежелании оплачивать лечение такого рода, а в банальном отсутствии частных госпиталей, которые могут предоставить полный спектр “неотложной помощи” (от ушиба пальца до срочной операции из-за инсульта или инфаркта).

Вопрос: Вы упомянули, что есть две опции: локальный и интернациональный полис. А в чем основные отличия?

Кирилл: Да, фундаментально и один, и второй покрывают лечение в частных госпиталях, но работают эти страховые продукты совершенно по-разному.

1.     Локальный полис - он же PMI, или Private Medical Insurance
Данный страховой продукт работает в связке с государственной системой здравоохранения и заточен только под лечение на территории конкретно взятой страны. То есть, как только вы сели в самолет, полис остался за бортом. Зачастую лечение на этих полисах можно получить только в определенных сетях госпиталей (с которыми у страховой компании заключены контракты), и нужно соблюдать абсолютно все условия, чтобы добиться желаемого (к примеру, получение направления от государственного семейного врача и преавторизаций до того, как начнется какое-либо лечение). Зачастую стоит недорого и действительно помогает получить лечение быстрее, чем через государственную систему здравоохранения, но из-за бюрократических перипетий и ряда серьезных ограничений на деле оказывается очень сложным продуктом для использования.

2.     Международный полис частного медицинского страхования - IPMI (International Private MedicalInsurance)
Из названия, наверное, становится понятно: если вы сели в самолет, полис летит с вами. Но на самом деле он рассчитан не только на людей, для которых важна география покрытия полиса (или, другими словами, возможность лечиться у лучших специалистов в мире, вне зависимости от того, где таковые находятся), но и, самое главное, на гибкость этого лечения. То есть возможность использовать частных семейных врачей (вместо государственных), не иметь ограничений по госпиталям и специалистам, у которых можно получить нужное лечение (да и в целом иметь возможность обращаться к нужным специалистам без каких-либо направлений), и наличие того самого адекватного customer service, к которому привыкли русскоговорящие люди.

Что на самом деле покрывают полисы PMI и IPMI

Вопрос: Хорошо, а что именно покрывают эти полисы?

Кирилл: В основе и PMI, и IPMI почти всегда лежит одинаковая логика: базовый “скелет” покрытия строится вокруг частного стационара (inpatient), полного покрытия онкологии и, в зависимости от плана, добавляется блок амбулаторного лечения (outpatient), а также покрытие опциональных апгрейдов (dental, mental, maternity etc.).

Inpatient обычно включает госпитализацию, операции и связанные с ними расходы в больнице, лечение в стационаре, а также диагностику, которая проводится в рамках госпитализации. Для многих семей именно этот блок является фундаментом: он закрывает финансово емкие и организационно сложные сценарии.

Онкология (cancer cover) также является ключевым элементом такого полиса. Все страховщики выделили лечение рака в отдельный блок, так как на практике онкологическое лечение включает как стационарные этапы, так и длительные амбулаторные курсы. Что именно входит, всегда зависит от формулировок самого полиса: обычно речь идет о диагностике, хирургии, химиотерапии, лучевой терапии и связанных с ними расходах, но детали по современным препаратам, поддерживающей терапии и длительности курсов могут отличаться. Именно поэтому “есть онкология” как фраза ничего не значит без проверки того самого Policy Wording, который люди зачастую не читают, а ведь там как раз-таки прописаны те самые условия.

Outpatient относится к лечению без госпитализации: консультации специалистов, анализы, МРТ/КТ, эндоскопия и другая диагностика, процедуры в дневном стационаре и часть курсового лечения. В британских PMI амбулаторка нередко бывает ограничена лимитами или предлагается как отдельная опция, тогда как в IPMI чаще встречается модульный подход с возможностью выбрать уровень амбулаторного покрытия под стиль жизни семьи. Поэтому при сравнении полисов важно смотреть не на слово “outpatient”, а на конкретику: лимиты, перечень услуг, требования к согласованиям, правила оплаты и что куда подпадает.

Как пример, у страховой компании Cigna те же MRI-, CT- и PET-сканы почему-то подпадают под лимиты inpatient, тогда как у практически всех других это обычный outpatient (а если клиент решил сократить стоимость, добавив, к примеру, £1000 excess (франшиза, или самориск, то есть часть расходов за лечение, которые клиент берет на себя) на inpatient, думая, что это только про операции, то его ждет неприятный сюрприз). Поэтому не зря говорят, что дьявол в деталях. Это определение точно подходит к страховым полисам тоже.

Отдельно стоит понимать, что многие вещи, которые клиенты интуитивно считают “частью медицины”, в страховании часто идут как optional extras. Наиболее распространенные опции - mental health, dental и maternity. Психологическая и психиатрическая помощь нередко имеют отдельные лимиты и строгие правила доступа. Стоматология почти всегда ограничена и чаще покрывает базовые процедуры, а сложные работы могут иметь небольшие лимиты или исключения. Maternity чаще всего не входит в стандартную базу, требует отдельного расширения и, как правило, имеет период ожидания (у многих это 18 месяцев) и лимиты, поэтому планирование здесь особенно важно.

Типичные ошибки клиентов при использовании медицинского страхования

Вопрос: Какие типичные ошибки совершают клиенты?

Кирилл: Слушайте, люди разные и ошибки тоже, но я бы, наверное, привел несколько курьезных примеров:

1.     Стандартные исключения из правил
Тут список у всех страховщиков примерно одинаковый, но, к сожалению, все еще есть люди, которые думают, что абсолютно все медицинские вопросы можно решить этим полисом. Порой доходит до абсурда. Была у меня молодая пара, которая купила полис. Спустя примерно 3-4 месяца мне позвонила эта девушка со словами: “…Кирилл, у моего парня скоро день рождения, и раз у нас появился полис, я бы хотела сделать ему приятно и увеличить грудь. Как я могу это сделать по полису?” Короткий ответ - никак, ведь косметическая хирургия не покрывается, unless она medically necessary. То есть если при раке груди часть пришлось вырезать и нужна репластика, то ее как раз-таки страховщики практически всегда покрывают, но косметика по собственному желанию - точно нет.

2.     “Я все знаю сама”
Жирный плюс интернациональных полисов заключается в том, что с ними можно идти напрямую к специалисту, минуя частного семейного врача. Тем не менее, всем нашим клиентам я все равно рекомендую начинать лечение через них, ведь они смогут не только подсказать хорошего специалиста по вашей проблеме, но и определить, в чем же заключается сама проблема. Вот еще один недавний пример: звонит мне Head of Claims одной из страховых компаний и просит объяснить логику клиента (до самой клиентки им было не дозвониться). Проблема - боль в животе. К какому врачу она пошла? Не поверите - к костоправу. Зачем? Непонятно. Когда дозвонились до клиентки, диалог выглядел примерно так:

·       Кирилл, вы вроде бы из сферы, а не понимаете очевидного. У меня защемило шею, и я чувствую, как от этого боль отдает в живот, поэтому я и пошла к костоправу. Что тут непонятного?

Нет, я, конечно, могу себе представить такое развитие событий, но все же с болью в животе стоит идти по conventional way и начать хотя бы с гастроэнтеролога (забегая наперед скажу, что его-то как раз страховщик потом и покрыл, но из-за самодиагноза визит к костоправу - нет, так как проблема все-таки была с желудком).

3.     Формулировка симптомов
Как я уже и говорил, болезни, которые были до покупки полиса, обычно не покрываются. И в момент, когда люди обращаются к врачу, это надо помнить, и хотя бы на секундочку ставить себя на место страховщика, с которым у вас полис. Пример - боль в спине. Диалог с врачом:

·       Доктор, у меня что-то спина болит.

·       Давно?

·       Ой, да уже лет 10, наверное. Раньше было только когда поднимал тяжести, но потом проходило, а сейчас вот что-то прихватило и гораздо сильнее и болит чуть ниже, чем обычно, вот я к вам и пришел.

Частный врач - он, в первую очередь, врач, и его мало волнует, будет ли это покрываться полисом или нет, поэтому, скорее всего, в заключении он напишет следующее: “Симптомы начались 10 лет назад, продолжаются до сих пор, отправляю пациента сделать …”

Что скажет страховщик? “А, ну раз симптомы были до покупки полиса, то этот случай не страховой, поэтому decline”. А дальше начинаются “пляски с бубном” и попытки доказать, что это все-таки новый симптом и новая проблема со здоровьем (на что уходит много времени и ресурсов), так что обязательно читайте заключение врача (желательно прямо в кабинете) и, если вы понимаете, что у страховой могут появиться вопросы, то лучше попросить переписать все здесь и сейчас.

4.     Ну и напоследок - pre-existing conditions
В большинстве своем полисы покрывают все новые заболевания, которые появляются ПОСЛЕ покупки полиса (причем с первого дня), а вот к тому, что было до, будут вопросы. И вне зависимости от выбранной опции андеррайтинга (будь то FMU или Moratorium) при которых подход будет немного разниться, но тем не менее, прошлые болезни покрываться не будут минимум 2 года.

К сожалению, очень часто люди задумываются о покупке такого полиса, когда проблема со здоровьем уже есть, она очень серьезная, и люди решают по-быстрому купить полис, чтобы получить лечение в частном порядке. Страховые компании не дураки и точно не благотворительные организации, поэтому в такой ситуации они ничего покрывать не будут. И если вдруг вам кто-то говорит обратное - бегите от таких советчиков. Мы, конечно, подскажем, куда и как можно обратиться с минимальными финансовыми потерями, но покупка полиса точно будет waste of money, и о ней стоит задумываться, когда “огромного медицинского багажа” еще нет.

Вопрос: Ну и последний, наверное, вопрос - а какую роль в этом процессе играет брокер?

Кирилл: Вопрос “зачем брокер, если можно купить онлайн” очевидно возникает у людей при покупке такого полиса. Но раскрою вам небольшую тайну: цена за полис будет идентичной, вне зависимости от того, где вы его купите (напрямую у страховщика, через агрегаторы или у такого брокера, как мы). По факту хороший брокер выполняет несколько ключевых функций:

·       корректный подбор правильного продукта под образ жизни и нужды конкретной семьи;

·       объяснение сложных страховых нюансов покрытия человеческим языком (без помощи ChatGPT, который почему-то до сих пор дает очень много некорректной информации по вопросам медицинского страхования);

·       управление согласованиями и коммуникацией со страховщиком в сложных кейсах и сопровождение при спорных ситуациях и отказах, когда важны формулировки, документы и порядок действий.

Да, далеко не все брокеры готовы лезть в страховые дебри и бороться за каждого клиента, но вам ничто не мешает менять брокеров хоть каждый год, если вы чем-то остались недовольны. Бизнес есть бизнес. Поэтому, собственно, к нам часто обращаются не только те люди, которые покупают полис в первый раз, но и те, у кого полис на руках уже много лет, и им до сих пор никто толком не объяснил, как эта кухня устроена.